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病歷書寫時限規(guī)定

提供者：配置組

發(fā)布時間：2010/06/22 12:00

項目	包含內(nèi)容	書寫時限要求
病案首頁		出院后24小時內(nèi)完成
入院記錄		入院后24小時內(nèi)完成
首次病程記錄		入院后8小時內(nèi)完成
日常病程記錄	病危患者	根據(jù)病情變化隨時記錄，至少每天一次
	病重患者	至少2天記錄一次，病情變化隨時記錄
	病情穩(wěn)定患者	至少3天記錄一次
	病情穩(wěn)定的慢性患者	至少5天記錄一次
	連續(xù)住院半年以上的患者	至少7天記錄一次
上級醫(yī)師查房記錄	主治醫(yī)師	入院后48小時內(nèi)
	副主任醫(yī)師	一周內(nèi)
疑難病例討論記錄		討論后完成
交接班記錄	交班記錄	交班前由交班醫(yī)師完成
	接班記錄	接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成
轉(zhuǎn)科記錄	轉(zhuǎn)出記錄	由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成
	轉(zhuǎn)入記錄	由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成
階段小結(jié)		每月一次
搶救記錄		搶救結(jié)束后6小時
會診記錄		會診后完成
術(shù)前小結(jié)	包括術(shù)前討論記錄	手術(shù)前完成
麻醉記錄		麻醉實施過程中完成
手術(shù)記錄		術(shù)后24小時內(nèi)完成
術(shù)后首次病程記錄		術(shù)后即時完成
手術(shù)同意書	包括各種知情同意書	事前完成并有患者或家屬簽名
出院記錄	包括死亡記錄	在患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成
死亡病例討論記錄		在患者死亡一周內(nèi)完成

備注：

1、患者入院不足24小時出院或死亡的，書寫24小時內(nèi)入出院記錄或24小時內(nèi)入院死亡記錄，由經(jīng)治醫(yī)師及時完成。

2、危重患者病程記錄、搶救記錄書寫時間應(yīng)具體到分鐘。

3、病歷必須在出院后1周內(nèi)歸檔。

4、門（急）診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

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